Fecha *

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Nombres de los padres *

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Nombres de los padres

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Nombre del niño fallecido *

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Cumpleaños del niño *

MM

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Fecha de muerte del niño *

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Direccion *

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Certifico que, según mi leal saber y entender, la información que he proporcionado es completa y precisa. Entiendo que la información que he dado está sujeta a verificación por parte de Chasin A Dream Foundation.También entiendo que soy responsable de informar a Chasin A Dream Foundation de cualquier cambio de estado.Otorgó permiso a Chasin A Dream Foundation para usar/divulgar mi información enviada, y divulgar y solicitar en mi nombre a otras agencias, proveedores, médicos e instalaciones médicas con el fin de administrar casos, asistencia y defensa y entiendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento en escrito. La información se puede compartir verbalmente o mediante transferencia de datos por computadora, correo o entrega en mano. Además, entiendo que Chasin A Dream Foundation es una organización de financiación privada y que la determinación final de la concesión de asistencia financiera se basa en la disponibilidad de fondos y el gobierno de su Junta Directiva. También otorgó a Chasin A Dream privilegios completos de fotos/medios de mi familia.

Estoy de acuerdo

Firma electroónica del Padre/Guardián *

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