Nombre de Paciente (Patient Name) *

First Name

Last Name

Fecha de Diagnóstico (Diagnosis Date) *

MM

DD

YYYY

Fecha de Nacimiento (Date of Birth) *

MM

DD

YYYY

Dirección (Address) *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Teléfono

(###)

###

####

Nombres de los padres (Parent Name) *

First Name

Last Name

Nombres de los padres (Parent Name/if applicable)

First Name

Last Name

Tienes seguro médico? (Do You Have Health Insurance?) *

Si

No

Nombre del asegurado (Insured's Name)

First Name

Last Name

Telefono de la compañia de seguros (Insurance Phone Number)

(###)

###

####

Nombre del titular de la póliza (Name of Policy Holder)

First Name

Last Name

Hay seguro secundario? (Is There Secondary Insurance?) *

Si

No

Es la compañia de seguros financiada pol el estado? (Is the Insurance Company State Funded?)

Si

No

Ha completado la solicitud de Medicaid? (Have You Completed the Medicaid Application?)

Si

No

Su seguro proporciona transporte? (Does Your Insurance Company Provide Transportation?)

Si

No

Telefono principal del hospital (Hospital Main Phone)

(###)

###

####

Nombre de la Pediatra (Pediatrician's Name) *

First Name

Last Name

Telefono del Pediatra (Pediatrician's Phone Number) *

(###)

###

####

Nombre del Trabajador Social) (Social Worker's Name)

First Name

Last Name

Telefono de la oficina del Trabajador Social (Social Worker's Phone Number)

(###)

###

####

Telefono del Médico (Physician's Phone Number)

(###)

###

####

Medicaid *

Si

No

Cupones de Alimentos *

Si

No

SSI *

Si

No

Relación con el niño/niña (Relationship to Child)

Madre

Otra

Madre/Otro Nombre

First Name

Last Name

Madre/ Otra Dirección

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Madre/Otro Celular (Cell phone)

(###)

###

####

Madre/Otro Teléfono de Casa (Home Phone Number)

Country

(###)

###

####

Teléfono del Trabajo

(###)

###

####

Dirección del Empleado (Work Address)

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Relación con el niño/niña

Padre

Otra

Padre/Otro Nombre

First Name

Last Name

Padre/Otra Dirección

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Padre Otro Celular #

(###)

###

####

Teléfono de Casa #

(###)

###

####

Dirección del Empleado

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Teléfono del Trabajo (work Phone)

(###)

###

####

Es posible que Chasin A Dream Foundation necesite comunicarse con otras organizaciones en un esfuerzo por apoyar a su hijo y su familia. La aceptación a continuación nos permite hablar o escribir por mensaje de texto o correo electrónico a organizaciones y proveedores de atención médica en su nombre para brindar el apoyo más completo que podamos. Al aceptar a continuación, autoriza voluntariamente la divulgación de toda su Información de salud, incluidas las condiciones delicadas. Esta autorización permanecerá vigente hasta que usted retire el permiso, lo que puede hacerse en cualquier momento.

Aceptar

Certifico que, según mi leal saber y entender, la Información que he proporcionado es completa y precisa. Entiendo que la información que he dado está sujeta a verificación por Chasin A Dream Foundation. También entiendo que soy responsable de informar a Chasin A Dream Foundation de cualquier cambio de estado. Otorgó permiso a Chasin A Dream Foundation para usar/divulgar mi Información enviada, y divulgar y solicitar en mi nombre a otras agencias, proveedores, médicos e instalaciones médicas con el fin de administrar casos, y asistencia y defensa y entiendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento por escrito. La información se puede compartir verbalmente o mediante transferencia de datos por computadora, correo o entrega en mano. Además, entiendo que Chasin A Dream Foundation y la determinación final de asistencia financiera se basan en la disponibilidad de fondos y el gobierno de su junta Directiva. También otorgó a Chasin A Dream privilegios completos de fotos/ medios de mi hijo.

Aceptar

Madre/Padre/Guardiana

First Name

Last Name

Madre/Padre/Guardiana

First Name

Last Name

Fecha

MM

DD

YYYY